Transdiagnostische therapie is een stap weg van de etiketten van diagnose

Transdiagnostische therapie breekt met het medische model en legt een ongemakkelijke waarheid in de psychologie bloot. Het suggereert dat we verkeerde diagnoses stellen.

Geschreven en geverifieerd door de psycholoog Loreto Martín Moya.

Laatste update: 19 augustus, 2023

Een diagnose is meestal geruststellend omdat ze onzekerheid wegneemt. Het werkt als een negatieve bekrachtiging om angst af te weren. Als je een diagnose hebt, heb je een voorgeschreven, bewezen oplossing. Je hebt een ‘remedie’. Transdiagnostische therapie neemt de geruststelling van een diagnose niet weg. Ze is echter ontwikkeld vanwege bepaalde risico’s die een traditionele diagnose met zich meebrengt.

In feite is er een hoge prijs te betalen voor de geruststelling van een diagnose. Zo kun je bijvoorbeeld merken dat bepaalde elementen van je aandoening worden uitgesloten omdat ze niet als deel van de diagnose worden gezien. Als gevolg daarvan krijg je een mengelmoes van onderling comorbide diagnoses. In feite kleeft er een zeker stigma aan een traditionele diagnose.

Dit neigt ertoe de vraag op te werpen, of een kwalitatieve categorische diagnose nodig is om een strenge, effectieve, en empathische behandeling te kunnen voorstellen ? Hoewel men altijd gedacht heeft dat dit de sleutel was tot het hele therapeutische proces, zijn transdiagnostische therapeuten geneigd het daar niet mee eens te zijn.

De dimensionale benadering van de medische traditie

Vanaf het begin moest de ontwikkeling van de psychologie zich als wetenschap bewijzen tegenover andere disciplines. Om te beginnen nam de psychologie zichzelf niet eens echt serieus en opereerde binnen de grenzen van een andere wetenschap: de geneeskunde.

Daarom nam men een gelijksoortig vocabulaire aan (lichamelijke ziekte vs. geestesziekte), een soortgelijk handboek (MSD vs. DSM), en soortgelijke categoriseringen. In de geneeskunde worden verschillende kwalen gestructureerd met diagnoses die bepaald worden door specifieke symptomen. Men dacht dat de validering van de psychologie daarom hetzelfde proces zou moeten doorlopen.

Dit is een van de redenen waarom de categorische benadering gebruikt werd bij het diagnosticeren van verschillende psychische stoornissen. Sandín, Chorot, en Valiente (2012 – Spaanse link) ontmaskerden de behoefte ervan om ‘opzichtig’ en ‘praktisch’ te zijn.

Gedurende de hele 20e eeuw bleef het categorische model naar tevredenheid gebruikt worden. Een paar jaar geleden werd echter duidelijk dat het voor psychische stoornissen niet op dezelfde manier werkte als voor lichamelijke stoornissen. We gaan het hebben over de problemen die het veld van de psychologie heeft met de categorische traditie.

Exacte definities leiden tot eindeloze handboeken

De – steeds ongerijmdere – bewering om met waterdichte dimensies te categoriseren, zoals in het medische model gebeurt, betekent dat de psychologie twee grote problemen heeft.

Het eerste daarvan heeft te maken met het aantal stoornissen dat verschijnt. Sandin et al. (2012) benadrukten dat er in de eerste DSM ongeveer 100 diagnoses waren. In werkelijkheid waren het er echter zo’n 300. In feite moet men elke kleine differentiatie in termen van vorm of frequentie als een andere stoornis beschouwen. De lijst lijkt eindeloos.

Het tweede, misschien nog verontrustender aspect, is de comorbiditeit van stoornissen. De NIH definieert comorbiditeit (Engelse link) als de term die gebruikt wordt om stoornissen te beschrijven die samen bij een individu voorkomen. Er zou bijvoorbeeld sprake zijn van comorbiditeit tussen een angststoornis en een eetstoornis als ze op hetzelfde moment, bij dezelfde persoon, gediagnosticeerd worden.

Diverse studies tonen aan dat veel diagnostische categorieën extreem hoge percentages comorbiditeit met andere stoornissen hebben. Zo vertoont OCS volgens Clark et al. (1995) een comorbiditeit van 96 procent met andere stoornissen. Dit levert een probleem op.

Wat comorbiditeit weergeeft

Comorbiditeit zet de geldigheid van stoornissen op losse schroeven. Sandin e.a. (2012) legden de redenen bloot waarom een hoge comorbiditeit verschijnt. De resultaten zijn niet vleiend voor het categoriale systeem:

• Het bestaan van verschillende stoornissen terwijl de symptomen slechts op één stoornis zouden kunnen wijzen. Bijvoorbeeld, is de aandoening sociale fobie of vermijdende persoonlijkheidsstoornis?
• Verkeerde diagnostische categorieën, slecht gedefinieerd. Is het PTSS, een dissociatieve stoornis, of angststoornis?
• Gelijksoortige symptomen maar gepresenteerd als uiterst verschillende diagnoses. Is het een depressieve stoornis of een gegeneraliseerde angststoornis?

De benadering van categorische diagnostische categorieën is inderdaad niet effectief in de discipline psychologie. Het is alsof je de uitkomst van een wiskundige vergelijking met kleuren probeert te omschrijven. We hebben het over verschillende dingen.

Dus is het hele systeem waarop de psychologie gebaseerd is fout? Helemaal niet. Transdiagnostische therapie heeft de oplossing.

Transdiagnostische therapie: kwetsbaarheid vs. symptoom

Verschillende auteurs hebben bij de ontwikkeling van transdiagnostische therapie de factoren blootgelegd die het ontstaan van een psychische aandoening kunnen veroorzaken, samen met een mindere en algemenere indeling van die aandoeningen.

Sommigen spreken van drie soorten kwetsbaarheden, waarvan de dimensionale beweging aanleiding geeft tot negatieve of positieve affectstoornissen (Watson, 2009). Anderen spreken van kernpsychopathologische mechanismen (Fairburn, 2003). Osma en Crespo (2018) verenigen al deze theorieën en presenteren een eenduidig transdiagnostisch protocol.

De drievoudige kwetsbaarheid als moeder en vader van psychische stoornissen

Deze auteurs hebben het oorspronkelijke idee van Barlow (2002), dat Watson herbevestigt, genomen en een systeem uitgewerkt waarin alles gebaseerd is op een drievoudige kwetsbaarheid. Aanpassing van de waarden van deze drie factoren geeft aanleiding tot een of andere psychische aandoening.

Het zijn geen verschillende symptomen, maar ze verschijnen met meer of minder intensiteit en zijn dus op een verschillende manier met elkaar verbonden. Daarin ligt de diagnostische ongelijkheid.

De factoren waaruit deze drievoudige kwetsbaarheid bestaat zijn:

1. Negatief affect. Men noemt dit ook wel neuroticisme. Het is de neiging van een persoon om emoties op een intense en overweldigende manier te voelen en de stressoren van de werkelijkheid meer of minder kalm, met meer of minder wanhoop tegemoet te treden. Net als in de vijf-factoren theorie spreken we van een eigenschap die op een continuüm begrepen wordt. Er zijn mensen met weinig negatief affect, anderen met hoge niveaus, of sommigen met niveaus die in de loop van het leven veranderen.
2. Interpretatie van de emotionele ervaring. Dit noemt men ook wel positief affect. Bruna en Gil (2017) omschrijven het als de categorisering van emotionele ervaringen als bevredigend, nuttig, en rechtmatig. Het betekent niet dat het individu altijd slecht-benoemde ‘positieve’ emoties hoeft te voelen, maar wel dat hij zijn hele emotionele gamma interpreteert.
3. Resulterend gedrag. Welke mechanismen brengt het individu in praktijk om de gevoelens die uit de emotie in kwestie voortvloeien te verdrijven?

Al deze gecombineerde factoren zouden psychische aandoeningen kunnen verklaren zonder dat er categorieën nodig zijn.

Transdiagnostische therapie: gelijktijdigheid zonder specificiteit

Het belangrijkste voordeel van transdiagnostische therapie heeft te maken met comorbiditeit. In feite zouden comorbiditeiten verdwijnen omdat ze gewoon overeenkomen met een groter negatief affect, of misschien met een specifieke interpretatie van een emotie of ervaring.

Omdat transdiagnostische therapie zich richt op de kern van emotionele processen (hun oorsprong en huidig functioneren), maakt ze het mogelijk verschillende problemen tegelijk aan te pakken. Dat komt omdat deze problemen uit dezelfde processen voortkomen (Osma en Crespo, 2018).

Bijvoorbeeld, als het eetprobleem en de depressieve stemming van een patiënt samenhangen met hun niveau van negatief affect, zou er direct aan gewerkt kunnen worden, in plaats van binnen waterdichte categorieën.

Transdiagnostische therapie zou ook de psychologische praktijk vergemakkelijken. Therapeuten zouden zich niet meer hoeven te specialiseren in 300 soorten behandelingen die specifiek zijn voor elk van de verschillende diagnoses.

Zoals Osma en Crespo (2018) stelden, zouden ze interventies kunnen leren die op deze factoren gebaseerd zijn. Als zodanig zouden ze evidence-based behandelingen kunnen geven die bij meer dan één ‘diagnose’ in de praktijk gebracht kunnen worden.

Transdiagnostische therapie begint in de praktijk gebracht te worden, maar is ze ook effectief?

Hoewel we voorzichtig moeten blijven bij het interpreteren van studieresultaten, lijken de antwoorden positief te zijn. In feite lijkt transdiagnostische therapie effectief voor de behandeling van alcoholverslaving en emotionele stoornissen als borderline, en PTSS.

Bovendien, hoewel deze therapie een vergelijkbare verbetering vertoonde als behandelingen die gebaseerd waren op categorische diagnoses, vertoonden de transdiagnostische behandelingen een lager afhaakpercentage.

Het lijkt er dus op dat transdiagnostische therapie een alternatief lijkt te zijn met duidelijke mogelijkheden. Ze werd voorgesteld door een groep dappere onderzoekers die het aandurfden om van het medische model af te wijken. In elk geval blijven mensen naar therapie gaan en de reputatie van de discipline lijkt niet in het gedrang te zijn gekomen.