Medisch dossier: wat moet erin staan?

Een medisch dossier is een hulpmiddel dat therapeuten gebruiken. Ze zijn erg waardevol, omdat ze therapeuten een informatief verslag geven van de eerdere behandelingen van een cliënt. Bovendien zijn ze ook nuttig als een therapeut zijn cliënt moet doorverwijzen naar andere medische professionals.

Een medisch dossier is een document dat therapeuten opstellen. Het bevat informatie over de therapie van elke individuele cliënt. Het begint met het eerste bezoek van de cliënt, omvat hun eigen evaluatie van hun toestand, eventuele daaropvolgende therapie en tot slot de follow-up na afloop van de therapie.

Elke therapeut heeft zijn eigen persoonlijke manier om een medisch dossier op te stellen. Een medisch dossier is een vertrouwelijk document. Als de cliënt daarom vraagt om soortgelijke documentatie als bewijs van zijn therapie, zal de therapeut een ander rapport opstellen.

Een medisch dossier zijn een zeer nuttig psychologisch hulpmiddel voor de therapeut. In de rapporten doen ze aanbevelingen die heel bepalend kunnen zijn voor de ontwikkeling van een toekomstige therapie voor de cliënt.

Waarvoor dient een medisch dossier?

Een medisch dossier van een cliënt geeft informatie over de verschillende therapiesessies. Vanaf de allereerste sessie noteert de therapeut alles wat relevant is in het dossier. In feite is het een hulpmiddel voor de therapeut om vorm te geven aan alle informatie die hij van zijn cliënt krijgt en die vaak snel binnenkomt.

Later zal alles wat in het medisch dossier van de cliënt staat de therapeut helpen bij het voltooien van zijn functionele analyse. Het schrijven van rapportages zorgt er ook voor dat de therapeut niet op zijn geheugen hoeft te vertrouwen en dat er minder risico is dat hij informatie weglaat.

Bovendien hebben therapeuten altijd meerdere cliënten. Daarom lezen ze vaak voor elke sessie de relevante aantekeningen in het dossier door. Dit frist hun geheugen op over het verloop van de therapie en eventuele specifieke verbeteringen of moeilijkheden die ze hebben waargenomen.

In theorie lijkt het misschien eenvoudig om alle informatie van elke sessie in het medische dossier te zetten. Wil dit echter een nuttig document zijn, dan moeten sommige dingen wel en andere dingen niet worden opgenomen.

Welke informatie moet er in het medische dossier worden opgenomen?

Enkele relevante aspecten om in het medische dossier op te nemen beschrijven we hieronder.

Identificatie van verschillende probleemgebieden

De therapeut moet deze gebieden identificeren voordat hij het in het dossier opschrijft. Bijvoorbeeld familie, sociaal, stemming, enz. Dit maakt het dossier makkelijker leesbaar. Bovendien zal de therapeut, door het op deze manier te organiseren, waarschijnlijk ook de doelen waaraan gewerkt moet worden en de functionele analyse op dezelfde manier organiseren.

Informatie over gebeurtenissen in het verleden

Het is niet nodig dat het dossier een veelheid aan details bevat. Het moet echter wel de sociale en familiegeschiedenis van de cliënt bevatten en de therapie die tot nu toe is uitgevoerd. De therapeut moet ook alle informatie opnemen die hij/zij van bijzonder belang vindt.

Informatie over de therapiesessies

Dit moet informatie bevatten over hoe de week van de cliënt is geweest, waar hij/zij problemen mee had en emoties die hij/zij niet onder controle had. Daarnaast moet worden vermeld wat er tijdens de sessie is gebeurd en welke technieken de therapeut heeft gebruikt.

Taken van de cliënt

Een medische dossier moet een gedeelte bevatten met taken die de cliënt de volgende week moet uitvoeren. Dit moeten zowel schriftelijke als praktische taken zijn. Bijvoorbeeld zelfrapportagemethoden zoals het bijhouden van een dagboek en het opschrijven van irrationele gedachten, maar ook praktische suggesties die de therapeut de cliënt tijdens de sessie heeft gegeven.

Taken van de therapeut

Dit betreft taken die de therapeut in de volgende sessie wil opnemen. Ze kunnen bijvoorbeeld van plan zijn om de irrationele gedachten van de lijst van de cliënt te bekijken en er minstens drie te herstructureren.

Ze kunnen ook van plan zijn om de cliënt te vragen naar voorvallen van zelfbeschadiging of bijzondere gebeurtenissen in zijn of haar sociale en gezinsleven. Het medische dossier omvat in feite alles wat de therapeut in de volgende sessie wil behandelen.

Gedragssequenties

In cognitieve gedragstherapie begint de therapeut met het maken van een functionele analyse, voordat hij de doelen van de therapie bepaalt. Hiermee bepalen ze welke elementen van de gedragsvolgorde van de cliënt ze moeten veranderen. De therapeut kan de functionele analyse wel of niet afronden met de eindevaluatie.

Ze moeten echter altijd een klein deel ervan opnemen in elk verslag van het medische dossier. Op deze manier bouwen ze een continu beeld op van de gedragsreeksen van de cliënt terwijl ze die observeren in elke sessie zonder te hoeven wachten tot de eindevaluatie. De informatie kan later altijd worden aangepast als dat nodig is.

Een medisch dossier is ook nuttig voor andere professionals

Het schrijven van een medisch dossier is nodig voor intra-psychologische communicatie. Met andere woorden, communicatie tussen relevante professionals. Als een cliënt bijvoorbeeld niet verder kan met zijn therapie omdat hij naar een andere stad verhuist, heeft de therapeut op de nieuwe locatie informatie over hem nodig om de behandeling voort te zetten.

Case histories vormen deze informatie. In feite fungeert een medische dossier als een soort brug tussen de vorige therapeut en de nieuwe. In feite helpt het om de overgang van de ene therapeut naar de andere soepel te laten verlopen en garandeert het een consistente behandeling voor de cliënt.

De voordelen van een medisch dossier

De klinische blik

De therapeut schrijft niet alleen de informatie op die de cliënt hem vertelt. In feite schrijven ze ook hun eigen indrukken op. Zulke aantekeningen kunnen zeer nuttig zijn voor de nieuwe therapeut. Daarom moet de therapeut nooit bang zijn om zijn eigen gedachten op te schrijven, zelfs als hij ze niet als feit heeft bevestigd. Dergelijke informatie kan later immers altijd worden aangepast of gecorrigeerd.

Behandelplan en technieken

Als de therapeut en de patiënt de primaire evaluatie hebben afgerond, kan de therapeut doelen opnemen in het medische dossier. Bijvoorbeeld: “Clara sociale basisvaardigheden aanleren zodat ze zich op haar gemak voelt in sociale situaties.”

Naast het doel moet de therapeut de technieken opschrijven die gebruikt gaan worden om het doel te bereiken. Dit kunnen cognitieve gedragstherapie, modellering of exposure met responspreventie zijn. De therapeut kan alle doelen opschrijven die zijn cliënt wil bereiken en hoe hij van plan is te helpen.

Conclusie over een medische dossier

Een medische dossier bevat veel informatie over de cliënt. Daarom komen er nooit namen in voor. Bovendien kan andere informatie worden veranderd, zoals woonplaats of leeftijd, om de gegevens zo onpersoonlijk mogelijk te maken.

Dit is om te voorkomen dat het document zoekraakt en in verkeerde handen valt. De therapeut moet de documenten in een afgesloten kast bewaren en zoveel mogelijk vermijden dat ze van de werkplek worden gehaald. Als hij van plan is de documenten via internet te versturen, moet hij ze bovendien versleutelen.